Emili Pazmiño siempre tuvo dificultades para embarazarse y debido a lo fortuito de su caso le resultaba complicado contratar un plan de medicina prepagada, pues sabía que la empresa no cubriría la gestación si llegaba antes del tiempo previsto, esto es, el período que estipulan los contratos de seguros.

Los problemas llegaron cuando ya embarazada y en un nuevo trabajo que contaba con seguro privado, fue excluida del grupo debido a su estado.

La condición de Pazmiño y de su bebé era delicada, al punto que debió someterse a una intervención de alto riesgo que costó $ 25.000, pero que ningún seguro médico pudo cubrir debido a las particulares condiciones en que funcionan.

Para los usuarios entrevistados, las políticas de estas empresas llegan a ser abusivas y discriminatorias, de ahí que en abril se presentó en la Asamblea el proyecto de Ley de Seguros Médicos y de Medicina Prepagada, cuyo objetivo será regular el sector y controlar tales prácticas.

“El principal problema que tiene el servicio de medicina prepagada, que no es lo mismo que Seguro Médico, es que la ley que lo regula es obsoleta y no establece con claridad cuál es el organismo de regulación y control que lo debe supervisar y velar por los derechos e intereses de los usuarios”, dijo Pedro Solines, superintendente de Bancos y Seguros. (LEA EL PROYECTO DE LEY DE SEGUROS MÉDICOS Y DE MEDICINA PREPAGADA)

Según la normativa, las empresas que prestan servicios de medicina prepagada y que funcionan bajo la rectoría de la Superintendencia de Compañías (SC), pasarán a la Superintendencia de Bancos y Seguros (SBS), en igualdad de condiciones que las otras compañías de seguros como las de autos.

“Si la regulación y control pasa a la SBS, y lo pasamos a manejar como un seguro médico, tendrían que acoplarse a la normativa actual para las empresas de seguros: capital adecuado, inversiones obligatorias, reservas técnicas, régimen de reclamos”, explicó Solines, para quien el mejor beneficio será proteger ‘efectivamente’ los intereses de los usuarios.

El proyecto, que normaría a las cerca de 20 empresas de medicina prepagada y que, se estima, mueven alrededor de $ 1.000 millones al año, fue presentado por la asambleísta  Pamela Falconí y se encuentra en trámite. El 50% de las empresas son extranjeras.

Uno de los principales reparos que se pone frente a las operaciones de estas empresas de medicina prepagada, es que no cubren enfermedades catastróficas como el cáncer, ni dan servicios a personas de la tercera edad y discapacitadas.

El proyecto consta de 16 artículos que implican: prestar de manera oportuna, transparente y de buena fe los servicios al usuario en función de sus derechos como ciudadano y el vínculo contractual con la prestadora.

El artículo 6 del documento dice que “la empresa deberá prestar el servicio que asegure la vida del usuario, así la prestación  específica no se encuentre cubierta por la modalidad contractual original”.

Cobertura y riesgo

El principio rector de toda compañía aseguradora es indemnizar a sus clientes siempre que se trate de un hecho futuro, incierto y fortuito. En el caso de una enfermedad catastrófica, el hecho pasa a ser una ‘certeza’, indicó Marlon Baquero, asesor de seguros. “Y uno no puede asegurar una certeza”, dijo.

Todo plan de atención médica funciona de modo parecido y basado en un nivel de riesgo. Por ejemplo, un hombre de 25 años  puede pagar un promedio de $ 42 al mes por una cobertura de $ 5.000; sin embargo, una mujer, por el mismo servicio, pagará al menos $ 5 más. ¿La razón?, la posibilidad latente de un embarazo. “Lo que significa un egreso para la compañía”, expresó.

Para Baquero, el hecho de que las empresas de medicina prepagada pasen a ser reguladas por la SBS es positivo porque tendrán un diferente manejo financiero y habrá una mayor garantía, para el cliente en caso de divergencias con la empresa por temas como reembolsos o medicinas.

Se estima que en Ecuador hay alrededor de 700 mil usuarios de medicina prepagada, cada uno con diferentes experiencias. “A mi mamá le pusieron como enfermedad preexistente hipertensión, aduciendo que debía tenerla por su edad; tuvo que hacerse exámenes para demostrar que no la tenía”, aseguró Tanya Andrade.

María, de 39 años, dijo que decidió abandonar su plan médico cuando al acudir donde un especialista en otorrinolaringología para atender un problema en el oído, la empresa le informó que no tenía cobertura en dicho caso, pese a que habían transcurrido más de 3 meses desde la suscripción del contrato.

A criterio de Solines, el principal cambio que deberá traer esta ley es la definición de qué organismo ejercerá la regulación y supervisión.

“Hasta hoy, la indefinición de competencias y facultades es la que ha permitido a ciertas compañías abusar de los clientes, poniendo trabas a determinados grupos (personas con capacidades especiales o enfermedades catastróficas, o imponiendo cláusulas abusivas o discriminatorias”, expresó.

“Aquí no estamos cuidando el carro o la casa, cualquier bien, es la vida de los ciudadanos”, dijo la asambleísta.

Según Solines, en 2012 representantes del sector manifestaron su ‘comodidad’ de ser regulados por la Superintendencia de Compañías y el Ministerio de Salud. “Que la ciudadanía y los usuarios saquen sus conclusiones”, subrayó.