La muerte de un recién nacido en un hospital español fue una tragedia. Un "terrorífico error profesional", según palabras del director del centro, acabó con la vida del pequeño: una novel enfermera de cuidados intensivos le administró alimentos por vía intravenosa en lugar de hacerlo por una sonda nasogástrica. ¿Es normal que se cometa un error tan craso? ¿Es habitual asignar a una sola enfermera el cuidado de pacientes críticos el mismo día en que se estrena en su trabajo? ¿Es una negligencia de una sola persona o resultado de una organización caótica? Sea cual sea la respuesta, los errores asistenciales tienen consecuencias inaceptables para los pacientes y sus familias, dañan la relación médico-paciente y afectan a las instituciones y a los profesionales de la salud que son, sin duda, su segunda víctima.
En los últimos años se han publicado varios estudios sobre la seguridad de los pacientes; uno de ellos, “To err is human: Building a safer health system”, reveló que los errores asistenciales ocasionan alrededor de 98.000 muertes al año en Estados Unidos, mortalidad equivalente a la producida por un accidente aéreo diario y mayor que la causada por los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el sida. En nuestro país, no se tienen datos acerca de cuál es la verdadera magnitud del problema, pero sin duda existe y debe abordarse desde varios ámbitos, sobre todo desde las aulas universitarias para cambiar el modelo de formación tradicional que se ha convertido en cómplice de la criminalización de los errores en medicina al obviar e ignorar este problema en los planes de estudio.
Sin duda, detrás de cada error hay un drama humano que necesita comprensión y exige análisis para cambiar de actitud ante este problema. Empecemos aceptando que los médicos no son infalibles. Que para evitar fallos se deben protocolizar los procedimientos implementando guías de práctica clínica basadas en evidencias, identificar nodos críticos, educar al paciente y crear comités de seguridad en los hospitales, que constituyan espacios para la reflexión, aprendizaje y mejora de la seguridad y calidad de la atención.